來源:齊魯網作者:張帥 夏天我來說說複製鏈接2014-09-29 23:44:09 [提要]濟南市政府辦公廳下發《濟南市居民基本醫療保險實施辦法》,自2015年1月1日起開始施行,標志著我市城鎮居民醫保與新型農村合作醫療保險制度實現全面整合。
  齊魯網濟南9月29日訊(記者 張帥 通訊員 王東 夏天)近日,濟南市政府辦公廳下發《濟南市居民基本醫療保險實施辦法》(以下簡稱《實施辦法》),自2015年1月1日起開始施行,標志著我市城鎮居民醫保與新型農村合作醫療保險制度實現全面整合。
  據瞭解,截至2013年底,濟南市城鎮居民醫保和新農合參保人數已達430萬,在各項社會保險中是最多的。為讓廣大城鄉居民全面瞭解有關政策,濟南市人力資源和社會保障局工作人員對有關政策規定進行了全面解讀。
  “六統一”最大限度兼顧多個不同標準
  據瞭解,濟南市居民醫保新政以打破城鄉界限、建立城鄉一體化醫保制度為方針,統籌兼顧好新農合和城鎮居民醫療保險原有政策內容,努力實現統一統籌層次、統一籌資標準和籌資方式、統一藥品目錄和診療目錄、統一待遇水平、統一信息管理系統、統一基金管理“六個統一”,使兩項制度從主旨精神到具體內容上實現全面融合。
  據介紹,由於本次是兩個不同制度的整合,加之原新農合為縣級統籌,各縣(市)區政策不統一,情況非常複雜。制度整合最大限度的兼顧了方方面面的因素,整體待遇有所提高,但由於是多種不同政策統一到一個標準上,不排除個別醫療案例可能出現待遇降低的情形。
  繳費分為三個檔次,參保成年居民可自願選擇
  根據《山東省人民政府辦公廳關於印發山東省整合城鄉居民基本醫療保險工作實施方案的通知》(魯政辦發〔2014〕2號)要求,各市要統一確定繳費檔次,原則上不超過三檔。按照這一要求,綜合考慮原城鎮居民醫保、新農合繳費情況及參保群體經濟承受能力,濟南市擬定了3檔繳費標準。一是“學生兒童檔”80元,由於原參加城鎮居民醫保的學生兒童繳費標準為40元,參加新農合的為80元,整合後統一到新農合標準;二是“成年居民一檔”300元,相當於原參加城鎮居民醫保的成年居民繳費標準;三是“成年居民二檔”100元,相當於參加原新農合的成年居民繳費標準。
  成年居民繳費檔次由參保人在“成年居民一檔”和“成年居民二檔”中自願選擇。以及符合我市撫恤定補優撫對象醫療保障政策規定的農村七至十級殘疾軍人、烈士遺屬、因公犧牲軍人遺屬、病故軍人遺屬、複員軍人、帶病回鄉退伍軍人、參戰退役人員,個人不繳費,由財政給予全額補助。其中,成年居民統一按照一檔標準給予補助。
   “住院”和“門規”年度最高支付限額20萬元,報銷比例與繳費檔次掛鉤
  《實施辦法》規定,參保人在一個醫療年度內發生的符合居民基本醫療保險基金支付範圍規定的住院和門診規定病種醫療費用(含個人按一定比例負擔部分)實行起付標準和最高支付限額。起付標準以下和最高支付限額以上的醫療費用,由個人承擔。
  ●住院起付標準。大學生住院的起付標準為:三級醫療機構700元、二級醫療機構400元、一級醫療機構(含社區衛生服務機構,下同)、鄉鎮衛生院200元;其他參保人住院的起付標準為: 省(部)三級醫療機構1200元、其他三級醫療機構1000元、二級醫療機構700元、一級醫療機構、鄉鎮衛生院400元。一個醫療年度內,第二次住院的起付標準相應降低20%,從第三次住院起不再執行起付標準。
  ●門診規定病種有8個,包括:惡性腫瘤及白血病的治療、腎功能衰竭的透析治療、器官移植的抗排異治療、血友病、再生障礙性貧血、系統性紅斑狼瘡、帕金森氏病及綜合徵、精神病。起付標準為200元,在一個醫療年度內參保人只負擔一次。
  ●年度最高支付限額為20萬元。
  ●大學生住院報銷比例。在三級醫療機構醫療的,由居民基本醫療保險基金支付60%,個人負擔40%;在二級醫療機構醫療的,由居民基本醫療保險基金支付70%,個人負擔30%;在一級醫療機構、鄉鎮衛生院醫療的,由居民基本醫療保險基金支付80%,個人負擔20%。
  ●少年兒童和按一檔標準繳費的成年居民住院報銷比例。在省(部)三級醫療機構醫療的,由居民基本醫療保險基金支付40%,個人負擔60%;在其他三級醫療機構醫療的,由居民基本醫療保險基金支付55%,個人負擔45%;在二級醫療機構醫療的,由居民基本醫療保險基金支付65%,個人負擔35%;在一級醫療機構醫療的,由居民基本醫療保險基金支付80%,個人負擔20%;在鄉鎮衛生院醫療的,由居民基本醫療保險基金支付90%,個人負擔10%。
  ●按二檔標準繳費的成年居民住院報銷比例。在省(部)三級醫療機構醫療的,由居民基本醫療保險基金支付30%,個人負擔70%;在其他三級醫療機構醫療的,由居民基本醫療保險基金支付45%,個人負擔55%;在二級醫療機構醫療的,由居民基本醫療保險基金支付60%,個人負擔40%;在一級醫療機構醫療的,由居民基本醫療保險基金支付80%,個人負擔20%;在鄉鎮衛生院醫療的,由居民基本醫療保險基金支付90%,個人負擔10%。
  完善普通門診統籌,最高支付限額內報銷比例50%
  ●最高支付限額300元。在一個醫療年度內,參保人普通門診就醫發生的醫療費用,統籌基金支付費用(不包括個人負擔)累計計算。大學生最高金額400元,其他參保居民最高為300元。
  ●起付標準每日20元。大學生普通門診統籌不設起付標準。其他參保居民發生的統籌基金支付範圍內普通門診醫療費用起付標準按日累計,每日負擔一次,為20元;村衛生室不設起付標準。
  ●報銷比例50%。在一個醫療年度內,參保人發生的統籌基金支付範圍內的普通門診醫療費用,在起付標準以上,大學生由統籌基金支付60%,個人負擔40%;其他參保居民由統籌基金和個人按各50%比例負擔。
  學生兒童意外傷害急診費用最高支付限額2000元
  大學生、少年兒童因意外傷害發生的門診急診醫療費用,在居民基本醫療保險基金支付範圍內累計超過200元以上的部分,由居民基本醫療保險基金支付80%,在一個醫療年度內最高支付限額為2000元(含個人按一定比例負擔部分)。
   居民生育醫療費實行定額包乾
  符合國家計劃生育政策的參保人,因住院分娩發生的生育醫療費用納入居民基本醫療保險基金支付範圍,實行定額包干支付:順產的800元、陰式手術產的1000元、剖宮產的1900元。
  “分級診療”的政策導向有望緩解大醫院扎堆現象
  從《實施辦法》中關於住院報銷比例規定看,體現了向基層醫療機構傾斜的原則,鄉鎮衛生院報銷比例達90%,醫院級別越高,報銷比例則相應降低,特別是省(部)三級醫療機構報銷比例比以前有所降低,這符合國家關於建立分級診療制度的要求,通過差別化支付比例引導參保人根據病情合理就醫。
  由於濟南市是省會城市,醫療資源豐富,參保人直接就可以到省三級醫院看病就醫,而外地參保人必須是當地無法治療的疑難雜症且辦理了轉診手續才能到省級醫院就醫,否則需要個人自費。因此,相比之下我市參保人看病就醫過度向大醫院集中。近年來,全市三級醫院(主要是13家三級甲等醫院)收治醫保病人人次約占全市總人次的64%,住院醫療費用支出占全市總支出的75%,其餘97家定點醫療機構僅占25%,大醫院“扎堆”導致的排隊現象讓很多人苦不堪言。本次實行差別化支付比例,就是為了引導參保人因病施治,合理使用醫療資源,進而緩解大醫院扎堆現象。
   “基本醫保”+“大病保險”組合拳確保居民整體待遇不降低
  除基本醫保的保障之外,今年按照2014年山東省居民大病保險工作實施方案,濟南市大病保險保障範圍由原新農合規定的20種大病,已經通過採取按醫療費用額度補償的辦法擴大到了“所有病種”。居民在享受了基本醫療保險待遇後,超過一定額度的個人負擔部分,還可以通過享受大病保險待遇予以補償。
  ●按額度補償。居民一個醫療年度內個人負擔合規醫療費用1萬元(含)以上、10萬元以下部分給予50%補償,10萬元以上(含)的部分給予60%補償。
  ●按病種補償。2014年度對原20類大病單獨給予補償。個人負擔合規醫療費用1萬元(含)以上部分給予73%的補償,1萬元以下部分給予17%補償。
  ●一個醫療年度內,居民大病保險按額度補償和按病種補償合計計算,每人每年最高20萬元。
  市人社局相關負責同志表示,居民醫保新政有關待遇標准將於2015年1月1日起正式施行。2015年度的保費徵繳工作即將開始,統一按新標準執行,請廣大居民隨時關註有關信息。  (原標題:濟南居民醫保新政明年起實施 有望緩解醫院扎堆現象)
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